DOTAZNÍK O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE

ANAMNÉZA • LETNÍ STANOVÝ TÁBOR MRTNÍK 2027

ÚDAJE O DÍTĚTI

Jméno a příjmení dítěte

Adresa trvalého bydliště

Rodné číslo

Má dítě nějaké zdravotní omezení? (alergie, astma, epilepsie, dietní omezení apod.)

Ano Ne

Pokud ano, jaká:
Užívá dítě pravidelně léky?

Ano Ne

Pokud ano, uveďte název léku, dávkování a způsob podávání:
Má dítě zdravotní pomůcky (např. brýle, ortézy)?

Ano Ne

Jaké:

Má dítě strach z nějakých situací, zvířat nebo jiné zvláštnosti, na které bychom měli brát ohled?

Jak byste ohodnotili plaveckou úroveň dítěte?

Neplavec Plave s rukávky Plavec

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si vědom/a, že jejich zamlčení může ohrozit zdraví dítěte během pobytu na táboře.

Jméno a příjmení zákonného zástupce

V (místo)

Dne

Podpis po vytištění